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广州行政诉讼律师代理民告官告医保局一案二审胜诉

分类：诉讼交流时间：(2016-05-31 11:39) 点击：2140

王某某在2012年生育一孩，于同年6月8日曾向医保局咨询申办生育医疗费待遇手续事宜。邮寄方式向医保局递交了由某公司盖章的《申请书》，申请办理生育保险报销医疗费125000元。其所在单位未按规定期限办理生育保险待遇手续，王某某及公司对上述行为不服遂提起本案诉讼。

案件描述

王某某是某公司职工，王某某在2012年3月4日生育一孩，于同年6月8日曾向医保局咨询申办生育医疗费待遇手续事宜。2013年2月30日，王某某通过邮寄方式向医保局递交了由某公司盖章的《申请书》，申请办理生育保险报销医疗费125000元。2013年4月16日，医保局作出穗医管群信[2013]7号《关于王某某信访的复函》，告知王某某根据《广东省生育保险规定》第十六条和第十七条规定，其所在单位未按规定期限办理生育保险待遇手续，因此王某某本次生育医疗费用社会保险经办机构不能受理;同时按规定，王某某本次生育医疗费用中符合生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目的费用，由王某某所在单位按上述规定处理。王某某及公司对上述行为不服遂提起本案诉讼。

一审法院认为：王某某虽然曾于2012年6月向被告咨询过申办生育医疗费待遇手续事宜，但其并不能提供充分的证据证实已按照上述规定的程序由用人单位某公司持当地乡镇(街道)人口和计划生育工作机构签发的相关证明到当地社会保险经办机构办理，因此其认为已提出正式申请的理由不成立，应不予采纳。另王某某2013年2月也只是邮寄递交了某公司盖章的《申请书》，并没有按照上述规定递交相应的材料，而且两原告提出申请的时间也超过了上述规定的申办期限，因此医保局作出不予受理的复函符合上述规定。由于王某某及公司已超过申办期限，故其要求被告支付生育医疗费的主张不能成立，应不予支持，判决：驳回原告某公司、王某某的诉讼请求。

潘光宗律师担任本案二审王某某及公司的代理人，潘律师认为：

一审法院明显偏袒医保局，并未就本案中的适法冲突进行审查，认定事实不清，适用法律法规错误，对王某某明显不公，依法应当予以撤销并改判。2011年7月全国人大颁行的《中华人民共和国社会保险法》(以下简称“《社会保险法》”)第五十四条规定“用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。”2012年4月国务院颁布的《女职工劳动保护特别规定》(以下简称“《特别规定》”)第八条第二款规定“女职工生育或者流产的医疗费用，按照生育保险规定的项目和标准，对已经参加生育保险的，由生育保险基金支付;对未参加生育保险的，由用人单位支付。”广东省政府2008年7月颁行的《广东省职工生育保险规定》(以下简称“《广东规定》”)第十七条规定“申办生育保险待遇的期限为：(一)生育医疗费，应当在女职工妊娠至生育或者终止妊娠前申办;(二)生育津贴、一次性分娩营养补助费和异地就医的生育医疗费，应当在女职工生育或者终止妊娠后1年内申办;(三)计划生育手术费用，应当在手术前申办;(四)男职工假期津贴，应当在其配偶生育后1年内申办。逾期申办的，社会保险经办机构不予受理。用人单位未按规定期限到当地社会保险经办机构为其参保职工申办生育保险待遇的，该职工的生育保险待遇由用人单位按照所在统筹地区的待遇项目和标准支付。”《社会保险法》的性质为法律，《特别规定》性质为行政法规。《广东规定》的性质为行政规章。《社会保险法》和《特别规定》都明确规定了：用人单位为职工购买了生育保险的，该职工享受生育保险待遇，其支出由生育保险基金承担，并没有规定任何除外情况。而《广东规定》要求女职工在生育或者终止妊娠前申办生育保险待遇。如果没有在上述期限内申办，则由用人单位承担上述费用。《广东规定》将本应由其承担的生育保险待遇转嫁为用人单位承担，没有上位法依据。首先，根据《立法法》第七十九条的规定，就法律效力而言，《社会保险法》效力高于《特别规定》;《特别规定》效力高于《广东规定》。根据《立法法》第七十三条的规定，作为下位法的《广东规定》在没有上位法《社会保险法》、《特别规定》等法律法规的授权下，不能对上位法的执行设定任何限制性条件。对女职工生育保险待遇问题，在法律、法规、规章对此都有明确规定，且部分冲突的情况下，应当优先适用效力层级较高的《社会保险法》和《特别规定》，二者已经明确规定了：对已经参加了生育保险的，由生育保险基金支付;未参加的，由用人单位支付，并未列明任何除外情况，也没有授权地方政府可以对该规定予以修改或者增加限制性适用条件。对于行政机关来说，其为何种行政行为，应当有法律的明确授权，即所谓“法无授权即禁止”。《广东规定》中关于生育保险待遇的规定，属于对上位法的具体适用增加限制性条款，依法应属无效。故医保局依据《广东规定》对上诉人作出不予受理及支付生育保险待遇的行为，属违法的行政行为。其次，根据新法优于旧法的法律适用原则，本案应当适用新颁布的《社会保险法》和《特别规定》中关于生育保险待遇的规定。广东省人民政府2008年颁行的《广东规定》在全国人大2011年7月颁行《社会保险法》和国务院 2012年颁行《特别规定》之前，与《特别规定》、《社会保险法》相冲突的条款，即关于生育保险待遇限制性条款应认定为自动失效、自动废止，不应适用。再次，根据最高院的相关司法解释，适用新法对于保护行政相对人更为有利的，适用新法。所以，无论是从法律效力还是法律颁行时间来看，本案适用与上位法相冲突的、增设限制性条款的《广东规定》第十七条是严重的适用法律错误，依法应当改判并适用《社会保险法》和《特别规定》中关于生育保险待遇的规定。

医保局答辩称：一、王某某认为我局未履行相应告知义务，因此认为被诉复函程序违法。但上诉人王某某并未提供相关证据予以证实我局在告知义务方面存在过错，所以其该诉讼主张不能成立。二、关于法律适用方面。《女职工保护特别规定》于2012年4月18日实施，而上诉人王某某分娩的时间是在此之前，因此该规定没有溯及力，不应适用于本案。而《广东省职工生育保险规定》与《社会保险法》的规定，二者之间并无冲突之处，《社会保险法》生育保险章节一共有四条规定，这四条规定实际上是对生育保险参保人待遇的基本规定，是确认参保人有享受社会保险生育待遇的规定，而《广东省职工生育保险规定》并没有否认或者违反《社会保险法》的这一项基本权利。《社会保险法》对生育保险的规定是原则性的，而对生育保险待遇的支付如何进行具体操作，参保人和参保单位应当履行什么程序，在《社会保险法》中都无法明确，而《广东省职工生育保险规定》则是对参保人如何申请待遇进行细化的规定，确认了条件、流程和方法。所以请求二审人民法院驳回上诉，维持原判。

二审法院经审理后认为，本案的争议焦点是法律适用问题。首先，《广东省职工生育保险规定》于2008年7月1日施行，《社会保险法》于2011年7月1日施行，后法属于新法，且效力等级高于前法，故本案的处理应当适用《社会保险法》。其次，根据行政审判中的普遍认识和做法，行政相对人的行为发生在新法施行以前，具体行政行为作出在新法施行以后，人民法院审查具体行政行为的合法性时，实体问题适用旧法规定，程序问题适用新法规定，但适用新法对保护行政相对人的合法权益更为有利的，实体问题也应适用新法。虽然《女职工劳动保护特别规定》(2012年4月28日施行)的施行时间发生在上诉人生育时间之后，但《女职工劳动保护特别规定》的规定更有利于保护作为女职工的上诉人的合法权益，故本案的处理应当适用《女职工劳动保护特别规定》。《社会保险法》第五十四条规定：“用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。”《女职工劳动保护特别规定》第八条第二款规定：“女职工生育或者流产的医疗费用，按照生育保险规定的项目和标准，对已经参加生育保险的，由生育保险基金支付;对未参加生育保险的，由用人单位支付。”本案中，上诉人王某某用人单位已经为其缴纳生育保险，2012年3月上诉人王某某生育一孩，根据上述法律及行政法规的规定，作为职工的上诉人王某某应享受生育保险待遇。而被上诉人以上诉人王某某的用人单位未为其办理生育保险待遇手续为由作出不予受理的复函确有不当，本院予以撤销。另外，因核销涉案生育医疗费用是被上诉人的行政职权，故本院对上诉人要求被上诉人支付涉案生育医疗费用的诉请不予支持，但责令被上诉人对上诉人涉案申请重新作出行政处理，判决如下：

一、撤销广州市越秀区人民法院于2013年10月15日作出的(2013)穗越法行初字第242号行政判决;

二、撤销被上诉人医保局于2013年4月16日作出的穗医管群信[2013]7号《关于王某某信访的复函》;

三、被上诉人医保局自本判决发生法律效力之日起六十日内对上诉人公司为上诉人王某某于2013年1月30日提出的申请重新作出行政处理。

一、二审案件受理费各50元由被上诉人医保局负担。

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